Ist weniger immer mehr?

Abstract

Operative Eingriffe, bei denen eine Ein­ lungenventilation (ELV) durchgeführt wird, stellen für die Anästhesie eine kom­ plexe Herausforderung dar. In der klini­ schen Praxis und auch der Ausbildung der jüngeren Kollegen liegt das Haupt­ augenmerk bei der anästhesiologischen Betreuung thoraxchirurgischer Eingriffe meist auf der Sicherung der Atemwe­ ge und der Gewährleistung einer ausrei­ chenden Oxygenierung. Auch die anäs­ thesiologisch orientierte Forschung hat sich in diesem Bereich v. a. auf den al­ veolären Gasaustausch unter den Bedin­ gungen der ELV fokussiert, wie z. B. auf die Auswirkungen verschiedener Anäs­ thesieverfahren auf die hypoxische pul­ monale Vasokonstriktion (HPV). Bald wurde dabei aber klar, dass die ELV über den Mechanismus der HPV erhebliche Auswirkungen auf die pulmo­ nale und in letzter Konsequenz auch sys­ temische Hämodynamik haben kann. So machten Ulf Svante von Euler und Gö­ ran von Liljestrand, die als Erstbeschrei­ ber der HPV gelten, bereits 1946 am Ka­ rolinska­Institut in Stockholm die Beob­ achtung, dass das Einatmen hypoxischer Gasgemische bei Katzen in einem abrup­ ten Anstieg des pulmonalen Blutdrucks resultierte [7]. Schon ein Jahr später wurde diese Beobachtung beim Men­ schen bestätigt und der hypoxieindu­ zierte Anstieg des pulmonalarteriellen Blutdrucks auf eine Verdopplung des pulmonalen Gefäßwiderstands („pul­ monary vascular resistance“, PVR) zu­ rückgeführt [3]. Der Anstieg des PVR stellt hierbei ei­ ne erhebliche Steigerung der rechtsven­ trikulären Nachlast dar, die vom rechten Ventrikel aufgrund seiner Anatomie und Physiologie nur schlecht toleriert wird. Neben der während einer ELV unweiger­ lich resultierenden alveolären Hypoxie im Bereich des ausgeschalteten Lungen­ flügels können aber in der Thoraxchirur­ gie auch andere pathophysiologische Me­ chanismen einen Anstieg der rechtsven­ trikulären Nachlast bewirken, wie z. B. ei­ ne (permissive) Hyperkapnie, die Anwen­ dung hoher Beatmungsdrücke oder die durch Resektionen verursachte Redukti­ on des pulmonalen Gefäßbettes. Allerdings ist der rechte Ventrikel ei­ ner Steigerung seiner Nachlast nicht völ­ lig schutzlos ausgeliefert. So induziert eine akute Nachlasterhöhung im rechten Ven­ trikel eine Steigerung der Kontraktilität, die es dem rechten Ventrikel erlaubt, seine Pumpleistung und damit sein Schlagvolu­ men auch ohne Augmentation der Vorlast aufrechtzuerhalten [4]. Im Gegensatz zum Frank­Starling­Mechanismus (sog. hete­ rometrische Autoregulation) wird dieser Mechanismus als „homeometrische Au­ toregulation“ bezeichnet [6]. Die funktio­ nelle Integrität dieses protektiven Mecha­ nismus muss in der perioperativen Pha­ se unter allen Umständen gewahrt blei­ ben, um einer Dekompensation des rech­ ten Ventrikels bei akuten Steigerungen der Nachlast entgegenzuwirken. Es soll an dieser Stelle darauf hingewiesen wer­ den, dass in diesem Zusammenhang der Einsatz sowohl von Inhalationsanästheti­ ka als auch der thorakalen Epiduralanäs­ thesie kritisch bewertet worden ist [2, 5]. Pathophysiologisch ist daher die For­ derung, dem Erhalt einer ungestörten rechtsventrikulären Funktion bei Ein­ griffen mit ELV besondere Beachtung zu schenken, gut zu begründen. In der klinischen Routine stellt sich je­ doch die Frage, wie dies mit vertretbarem Aufwand zu realisieren ist. Das vorlie­ gende Leitthema von Haas et al. vermit­ telt eine umfassende und ausgewogene Darstellung der verschiedenen Modali­ täten des erweiterten hämodynamischen Monitorings (EHM), wie es bei Eingrif­ fen mit ELV zum Einsatz kommen kann [1]. Trotz eines erstaunlichen Mangels an verfügbarer Literatur zu diesem Themen­ komplex ist es den Autoren gelungen, ins­ besondere die Aussagekraft und die Li­ mitationen der einzelnen Verfahren un­ ter den speziellen Bedingungen der ELV detailliert herauszuarbeiten. Am Schluss ihrer Übersicht geben die Autoren – auf dem Boden der eigenen klinischen Rou­ tine und Erfahrung – Empfehlungen zum Einsatz des EHM bei thoraxchirurgischen Eingriffen. Diese Empfehlungen sollten jedoch wegen des Mangels an harter wis­ senschaftlicher Evidenz auf dem Gebiet keineswegs als allgemeingültige „Leitli­ nie“ missverstanden werden. Es ist auch nicht zu erwarten, dass in absehbarer Zeit klinisch valide Outcome­Daten zur Fra­ ge des optimalen hämodynamischen Mo­ nitorings bei ELV vorliegen werden. Die Entscheidung zum Einsatz eines EHM bei Eingriffen mit ELV muss sich daher

DOI: 10.1007/s00101-009-1634-9

Cite this paper

@article{Rex2009IstWI, title={Ist weniger immer mehr?}, author={PD Dr. S. Rex}, journal={Der Anaesthesist}, year={2009}, volume={58}, pages={1081-1082} }